有“温度”的护理管理--记护理（安全）不良事件沙龙有感

作为一名有着多年临床护理工作经验的护士，看到“护理(安全)不良事件”的字眼，眼前就会浮现出一系列的画面：步履匆匆的医务人员，持续响铃的护士站电话，患者及家属焦急的面容，还有字迹密集的不良事件记录……护理不良事件不仅对患者造成身体的伤害，同时也对护理人员产生着身心的影响。一方面，由于不良事件对患者造成的或轻或重的伤害，护理人员容易产生不同程度的自责及自我怀疑，严重者甚至影响自己的职业生涯；另一方面，按照不良事件的管理流程，当事人不仅要做好现场的处理，还要对相关事件进行详细交接及记录，在规定时间内完成护理不良事件上报并分析事件发生的原因，这些都给护理人员造成了很大的压力，甚至出现畏惧护理不良事件的现象。时过境迁，近期护理部组织的一场别开生面的护理不良事件沙龙改变了我对不良事件讨论的看法，犹如二月里的春风，让我感受到了不一样的“温暖”。

护理不良事件沙龙遵循“还原真实事件”的原则，运用多媒体技术，将临床发生的具有代表性的护理（安全）不良事件过程拍摄成视频，实现“情景再现”，便于护理人员了解时间过程及甄别护理安全隐患。同时，视频中不提及事件科室、事件责任人等相关信息，不仅是对责任科室及责任人的尊重和保护，也避免限制参与者们的思维，多维度分析不良事件，提高沙龙活动的实施效果。此次约3分钟的采血事件视频不仅让我了解了整个不良事件的过程，也仿佛让我看到了临床护理工作中繁忙的自己，而视频中出现的工作疏忽却又让我惴惴不安。其实有多次机会可以避免此次护理不良事件的发生，但它却还是发生了，这到底又是为什么了呢？带着这样的疑问，我们进入沙龙活动的重要环节—分组讨论。

讨论以分组的形式进行，每组5-6人，采用头脑风暴的形式，全面讨论不良事件发生的原因及整改措施。每位队员在讨论中都能结合自己的专业优势及临床经验，全方位分析不良事件。大家畅所欲言、探索真理的场景让我感到了“心往一处想，劲往一处使”的强大力量。尽管很多队员我们之前并不认识，但激烈的讨论中我们仿佛已是一起奋战多年的“战友”。这种团队强大的力量激励着我，仿佛疗愈了我疲惫的身体，也增强了我的专业信心。这样的沙龙不仅能够更好地解决护理安全问题，同时还是难得的团队建设的机会。“众人齐心，其利断金”，在团队的合作下，我们全面分析出护理不良事件的发生原因，也提出了切实可行的整改措施，对预防类似护理不良事件起到积极的作用。不良事件讨论模式的创新，改变了我多年来对不良事件讨论的畏惧感，我开始感慨原来对待护理不良事件也可以如此“温柔”，让我倍感“温暖”。

讨论环节结束后，讨论结果以“白纸黑字”的形式展现。大家再次聚在一起，每组的组长对本组的讨论结果进行分享，大家均可随时给予补充与完善，使得整个不良事件分析内容更全面、更客观。古人言：“三人行必有我师！”通过大家的分享，也让我认识到自己专业知识的不足，开阔了自己的思维，感受到了护理学这门学科的博大精深，学习之路任重道远。

讨论结束，张翔副主任再次强调了不良事件沙龙活动的目的，也强调了不良事件讨论采用新方式进行的目的在于希望通过选择大家便于接受的形式，让大家在轻松的状态下进行，不增加大家额外的负担，最大可能的发挥大家的专业优势去帮助大家分析和解决护理安全问题，进一步优化提高护理质量管理。张翔副主任肯定了大家在沙龙活动中的积极表现，对不良事件的原因及整改措施讨论结果进行了分析，也对大家忽略的部分进行了补充。同时，张翔副主任向我们介绍了视频制作者郑秀珍，并告知我们视频都是我们护理团队人员利用自己的时间制作的。拍摄者郑秀珍是一名年轻的护理同事，清秀的外表下却有着如此专业的拍摄能力，令我佩服!当我们对秀珍同事不约而同地投去崇拜的目光时，我看到了她脸上的疲惫已经偷偷溜走，只留下灿烂和自信的笑容。可见，护理管理者善于发现人才，充分发挥护理人才的潜能，肯定护理人的劳动成果，激励着护理人不断探索和进步，我也相信正是这份“温暖”赶走了秀珍脸上的疲惫。

最后，王丹心主任进行了总结性发言。她告诫我们：“别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训；自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训；自己流血，别人得到教训，自己还没得到教训，这是最可悲的教训！希望我们通过这样的不良事件沙龙来警醒自己，通过他人的行为来检查自己的行为，保护好我们的病人，也保护好我们自己。”王主任以一位前辈的身份引导我们去思考如何做好护理安全管理，她脸上的笑容给了我们更多战胜困难的力量和信心！此次的不良事件讨论从始至终都没有一点的批判与否定，气氛轻松，但有着“丰厚“的收获。有温度的护理管理，将是护理质量管理的最有力的臂膀。

《“健康中国2030”规划纲》给护理工作者们带来了更多的机遇与挑战，护理工作的内容将越来越丰富，护理工作的要求也将越来越高。因此，护理管理者们肩上的担子也越来越重。经过这一月的实践，我深刻认识到护理管理者不仅要有组织、有步骤地开展常规工作,完成护理任务并保证质量,还要有开拓精神、发展的眼光,不断探索科学的护理管理。一个月的实践更让我深刻认识到护理管理的不易，也看到了护理管理者们的用心，对护理人员的关心，这样有“温度”的护理管理必将帮助护理人战胜重重困难，迎来更美好的明天！

撰稿：夏燕

网络编辑：吕瑾