为庆祝我院建院50周年，进一步提高护理人员安全意识与风险防控能力，全面提升护理质量，确保患者安全，2月15日上午，我院护理部组织举办了以“防范风险，警钟长鸣”为主题的护理（安全）不良事件沙龙（第二期）。

本次沙龙由护理部副主任张翔主持，护理部主任王丹心、科护士长王丽娜、陈洪娇、范天伦参加了活动。同时，活动也得到输血科的大力支持，符晓玲、吴忠旺两位资深专家作为特邀嘉宾列席。急诊创伤科、重症医学科、血液内科、胃肠肿瘤外科、肿瘤内科、产科、肾内风湿免疫科、心脏外科、呼吸内科、介入血管外科等30余名护士长及护理骨干参加了此次活动。

  首先，护理部王丹心主任对护理人员重视不良事件的科学严谨态度给予高度肯定，并鼓励大家积极上报各类不良事件。她强调，护理（安全）不良事件讨论不以追究当事人责任为目的，要从横向及纵向找到护理管理中的隐患环节和不足，反思管理缺失，重在提高护理人员安全意识，从不良事件中汲取深刻教训，规范护理人员行为，保障护理安全。

本期沙龙以“一则输血事件的安全警示”为引导和切入点，改变传统汇报模式，通过原创视频真实还原事件真相，有效避免因汇报者主观臆断或表达不当提前暴露、暗示事件发生的原因。

在充分了解事件经过后，所有人员按预定分组进行30分钟的限时头脑风暴，大家各抒己见，积极发言，以案例发生发展为主线，就如何防范输血安全事件进行了激烈讨论。针对警示事件中发生的错误环节主动剖析存在的不足，并提出切实可行的安全防范措施。

遂后，由各小组推选一位组长汇报本组讨论结果，从管理缺陷、流程问题、个人原因、改进措施等方面进行分析。通过听取汇报，提高了大家对护理（安全）不良事件分析的整体观念，逐渐理清了在护理（安全）不良事件原因分析、寻找解决方法及提供可行性、持续质量改进措施上的思路。汇报结束后，大家积极踊跃发言，深层剖析，对事件发生的相关因素、薄弱环节阐述了各自的观点，多方位、多角度地提出了相应的预防措施和综合改进建议。很多护理人员结合本科室好的经验与大家进行现场分享交流，积极探索护理质量管理方法，加强重点环节质量和安全目标管理，保障患者安全。

第一组 肿瘤内科护士长苏应雪汇报

第二组 心胸外科副护士长陈桂尼汇报

第三组 重症医学科副护士长周梦菊汇报

第四组 介入血管外科护士长韦小妹汇报

输血是临床工作中不可或缺的治疗和急救手段之一，也是非常严谨的护理技术操作，从医生开出输血医嘱，到护士采集血标本、送血标本、取血、最后将血液输入患者体内，整个流程如有半点差池，将会给患者造成严重伤害，甚至危及生命。针对临床输血诸多环节中存在的沟通、管理、流程等问题，大家都进行了讨论，也发表了各自不同的见解。

大家踊跃发言、各抒己见

输血科符晓玲老师和吴忠旺老师非常耐心的为大家答疑解惑，针对共性问题逐一讲解，帮助大家理解临床用血规范，通过两位老师的指导，大家从“知其然”升华为“知其所以然”，凝练出：强意识、重检查、正流程、多关注的工作思路。

符晓玲老师回答大家的疑问

吴忠旺老师与大家交流输血问题

本次沙龙还运用“雨课堂”，将线上和线下、理论和实战有机结合，从临床实践、教育、组织政策三个层面，强化风险识别和干预措施。大家在学习不良事件分析方法的同时，也体会了智慧教学带来的乐趣，纷纷表示要将此类教学方法运用到科室护士的继续教育培训中，提高培训效果。

最后，张翔副主任对本期沙龙活动进行了总结，她指出护理（安全）不良事件管理是医院护理质量管理的重点工作之一，通过此次沙龙，提高了护理人员在工作中的护理安全防范意识和对各类风险的预见、处理能力，让护理人员直观地意识到“安全无小事，警钟需长鸣，方能防微杜渐”。她要求每位护理人员都应结合护理（安全）典型案例从他人的错误中汲取经验和教训，进一步增强工作责任心，严格落实护理工作制度、操作规范，加强护患沟通，注重细节管理，筑牢安全防线，将安全护理理念落实在实际工作中。

护理安全是护理质量的重要内涵和基础，生命之托，重于泰山。我院护理部将一如既往，重视护理（安全）不良事件，落实 “一案一分析”“一案一讨论”“一案一总结”的警示教育措施，带领全院护理同仁，共同努力，为保障护理质量铸造一道坚不可摧的防火线！

撰稿：冯韬

摄影：郑秀珍、冯韬

网络编辑：吕瑾、黄艳婷

审稿：张翔